Лечение обсессивно-компульсивного расстройства в Москве

За квалифицированной помощью в диагностике и лечении ОКР у детей и взрослых обращайтесь в частную клинику «Нарколог-Психиатр» в Москве. Мы практикуем индивидуальные схемы лечения, бережное отношение и современные терапевтические методики. Для консультаций и записи звоните +7 (495) 128-74-68 круглосуточно или напишите в чат на сайте.

Определение болезни

Обсессивно-компульсивное расстройство у детей и взрослых — психическое отклонение, выражающееся в постоянных навязчивых мыслях (обсессиях). Вне зависимости от содержания больной считает их собственными, не навязанными извне. Для избавления предпринимает определенные действия, обычно повторяющиеся (ритуалы, компульсии). Они дают чувство завершенности, способствуют борьбе со страхами, снятию тревожности и дискомфорта, приносимых навязчивыми мыслями. Нередко больному кажется, что их выполнение позволяет предотвратить какие-то неприятные события, способные нанести вред ему или другим людям. Ритуалы не приносят облегчения, удовольствия: чаще всего больной осознает их бессмысленность, но не умеет иначе противостоять обсессиям. Попытки подавления компульсий усиливают беспокойство и опасения.

Второе название патологии — невроз навязчивых состояний. Он обнаруживается у 2-5% населения развитых стран, средний возраст манифестации — 19-20 лет. По статистическим данным, в детском и подростковом возрасте больше страдают мальчики, во взрослом — женщины.

Компульсивно-обсессивное расстройство у детей может проявиться «в чистом виде» или сопровождать шизофрению, психогенные расстройства пищевого поведения, биполярное аффективное расстройство, синдром Туретта.

Классификация

В МКБ-10 патология описана под кодом F42 — обсессивно-компульсивное расстройство, отнесена к группе невротических, стрессовых и соматоформных нарушений. Внутри понятия выделяют несколько направлений развития.

Под кодом F42.0 описывают состояние, выражающееся преимущественно навязчивыми мыслями. Приходящие в голову идеи имеют форму мыслеобразов или подталкивают к действию, пациент страдает от осознания их бессмысленности. Нередко бесконечное разнообразие вариантов возникает в ответ на попытку принять простое решение, относящееся к повседневной жизни. Здесь проходит грань между ОКР и депрессией: при диагностике нужно учитывать факт наличия обсессий при отсутствии депрессивного эпизода.

F42.1 — преимущественно компульсивные действия. Обычно это патологическое пристрастие к очищению от загрязнений, постоянное мытье рук и приведение в порядок внешнего вида, многократные перепроверки своих поступков для уверенности, что потенциально опасная ситуация предотвращена. В основе поведения — страх опасности для самого больного или по его вине для другого человека. Компульсивные действия, даже символические, помогают почувствовать, что человек сделал все для предотвращения негативных событий.

Другие категории:

• F42.2 — смешанные навязчивые мысли и действия;
• F42.8 — другие обсессивно-компульсивные расстройства;
• F42.9 — обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное.

Рассматриваемое явление классифицируют по характеру течения:

• однократный приступ, длящийся после манифестации от нескольких дней до нескольких лет;
• периодические рецидивы с периодами полной ремиссии между ними;
• непрерывное течение с усилением выраженности симптомов.

По формам поведения:

1. Элементарные обсессии. Прямо связаны с определенным раздражителем: страх перед поездками на авто после аварии или патологическое желание проверить входную дверь, если однажды в дом кто-то проник.
2. Криптогенные. Возникают без видимых причин, проявляются в желании сосчитать какие-то предметы, расположить их симметрично, боязни испачкать руки и т. д. Когда такие обсессии слишком назойливы, человек пытается сгладить их выполнением ритуалов — счетом, многократным мытьем рук после контакта с определенными предметами, проверкой замков, выключателей и т. д.

Патогенез

В качестве основных научных теорий этиологии и патогенеза заболевания сейчас рассматривают два основных направления. Нейроанатомическая теория связана с исследованиями работы лобных долей мозга. При обследовании детей с симптомами компульсивно-обсессивного расстройства у большинства из них отмечалась аномальная активность в префронтальной коре, передней части зубчатой извилины, хвостатом ядре и кортико-стриато-таламо-кортикальной системе (КСТКС).

Аргументом выступают подтвержденные связи ОКР с другими явлениями, спровоцированными патологическими процессами в базальных ганглиях (синдром Туретта, летаргический энцефалит и др.). Еще одно подтверждение того, что патология локализуется в лобной доле, — эффективность хирургических методов лечения. Точечное повреждение структур мозга, проявляющих нетипичную активность, приносило заметный результат.

Нейрохимическая теория основана на особенностях метаболизма ряда нейротрансмиттеров. Изначально рассматривалась роль ацетилхолина и адреналина в воздействии на психику, затем болезнь была описана в разрезе сбоев обмена серотонина.

Подтверждением теории послужило результативное применение СИОЗС — ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин и аналоги). Они показали выраженный результат в сравнении с несеротонинергическими лекарственными средствами и плацебо. Роль серотонина в патогенезе также подтвердилась, когда было отмечено влияние уровня антидепрессанта кломипрамина в плазме на динамику развития болезни. Но в отдельных случаях этот препарат эффективнее снимал симптомы, чем СИОЗС — это ставит под вопрос состоятельность теории.

Причины

Изучение анамнеза пациентов дало возможность сформировать список возможных причин проявления:

1. Наследственность. Если родители страдают неврозом навязчивых состояний, риск проявления симптомов ОКР у их детей выше, чем у остальных. Кроме нейробиологического фактора, важную роль играет воспитание: если жизнь семьи подчинена компульсивным действиям одного или обоих родителей, ребенок вырастет с осознанием того, что это норма.
2. Генетический сбой. Мутация на участке ДНК, отвечающем за распределение и обмен серотонина, может вызвать дисфункции. Это повышает риск проявления симптомов обсессивно-компульсивного расстройства у детей.
3. Соматические нарушения. Перенесенные аутоиммунные или инфекционные заболевания, связанные со стрептококком группы А (стрептодермия, скарлатина, ангина и др.) могут затрагивать процессы развития психики.
4. Особенности воспитания. Привитый в детстве перфекционизм перерастает в патологически завышенные требования к себе и к окружающим, становится причиной ОКР у детей и сопровождает их во взрослую жизнь. Это приводит к компульсиям (постоянные перепроверки и улучшения результатов сделанного), создает трудности в работе и социальной адаптации.

Приобретенные дефекты психики. Диагноз ОКР у ребенка может быть связан с родовыми травмами, органическим поражениями ЦНС и их последствиями.

Триггером к манифестации болезни могут стать разнообразные факторы:

• острая реакция на стресс или травмирующий эпизод;
• хирургические операции на мозге;
• аутоиммунные процессы в организме;
• колебания гормонального фона;
• черепно-мозговая травма, ОНМК, кровоизлияние в мозг.

Симптомы

Постоянная гиперактивность отдельных участков мозга провоцирует перевозбужденность психики. Она всегда настороже, ищет угрозы и готовится их отражать. По мере прогрессирования заболевания угроз становится больше, соответственно, растет и количество ответных процессов.

Сами больные могут распознать патологию по ряду признаков:

• навязчивые мысли, побуждающие к шагам, направленным на их преодоление;
• перфекционизм — склонность доводить до совершенства даже незначительные задачи;
• неспособность жить в условиях неопределенности и одновременные сложности в принятии решений, даже самых простых;
• чувство тревоги, незавершенности при отклонении от привычного порядка действий — не только собственных, но и чужих;
• избыточная ответственность за будущие события, преувеличение их возможных негативных последствий;
• нарастающее количество необходимых ритуалов, забирающих все больше времени;
• убежденность в необходимости полностью контролировать свои мысли;
• искусственные самоограничения, связанные с содержанием обсессивных мыслей.
• ограничение контактов, социофобия из-за собственной психологической реакции на поступки окружающих и боязни критики;
• избегающее поведение — стремление не контактировать с людьми, местами, ситуациями, провоцирующими усиление симптоматики.

Степень критичности к своему состоянию у больных разная и может меняться в зависимости от стадии болезни. Большинство пациентов понимает ненормальность, избыточность подобного мышления, но пытается переждать пережитый стресс, ставший в его понимании причиной, или осознанно сопротивляться обсессиям. Это почти всегда безрезультатно: тревога нарастает, человек сдается и продолжает искать облегчение в компульсиях.

Со стороны проявления ОКР можно заподозрить по поведенческим особенностям личности, проявляющимся в разных сферах жизни:

• Требовательность. Человек строго выполняет придуманные правила и ритуалы, ждет того же от других. В производственных отношениях это ответственный исполнитель и придирчивый руководитель, которому важны детали, распорядок, списки и т. д.
• Высокая работоспособность, но в строго очерченных рамках, без отступлений от правил и проявлений творчества.
• Перфекционизм. Человек не может закончить начатое дело, если кажется, что он не выполнит его идеально.
• Неспособность делегировать. Как следствие вышеописанных явлений, возникает уверенность, что другие люди не справятся с поставленными задачами, особенно если они не следуют разработанному порядку.
• Суеверность, вера в приметы. Большой искренне верит, что его определенные деяния (или их отсутствие) влияют на события в будущем, а мысли способны материализоваться. Компульсии в этом случае выступают как средство усиления мнимого контроля над ситуацией.
• Нетерпимость. Человек держится за свои представления в области этики, сознательности, моральных ценностей, не допуская мысли, что он может не быть единственно прав.
• Отсутствие эмоциональной гибкости, неспособность к компромиссам. Сложности с чувством юмора.
• Синдром Плюшкина. Больной может страдать патологической накопительностью, не находить в себе сил избавиться от лишних и ненужных вещей, даже если они не представляют ценности. Это же касается денег — человек боится тратить их, откладывает на «черный день».

Развитие симптомов чаще постепенное, острое начало характерно для случаев, когда причиной стала другая болезнь. Без лечения обсессивно-компульсивное расстройство может перейти в хроническую форму с постепенным сглаживанием симптоматики и стабилизацией состояния или проявляться эпизодически. Неблагоприятное течение с усилением тяжести и выраженности симптомов наблюдается редко.

Осложнения

Возможные осложнения в основном зависят от симптоматики:

• Депрессии, тревожные расстройства. Могут развиться, когда человек объективно понимает, что произошли изменения, но не может понять причину. Иногда доходит до суицидальных мыслей.
• Алкогольная или наркотическая зависимость. Если человек обращается к психоактивным веществам для облегчения симптомов, это провоцирует привыкание и дальнейшее осложнение самочувствия соматическими и психическими патологиями.
• Лекарственная зависимость. Развивается при самолечении антидепрессантами, транквилизаторами, барбитуратами и т. д.
• Дерматит, язвы на коже. Нередки при патологически частом мытье рук.
• Социальная дезадаптация. При выраженной симптоматике человек замыкается, теряет круг общения. Далее следуют трудности в семье и на работе.

Диагностика

МКБ-10 описывает диагностические критерии ОКР:

Обсессии и компульсии повторяются минимум половину из определенного для изучения срока.

Мысли и действия:

1. воспринимаются как свои, не навязанные извне;
2. осознаются больным — минимум одна обсессия или компульсия оценивается им как избыточная или бессмысленная;
3. успешно противостоят сопротивлению;
4. не приносят облегчения или приятных ощущений.
5. Проявления патологии провоцируют стресс, нарушают нормальную социальную и повседневную деятельность больного — не в последнюю очередь из-за траты времени на ритуалы.
6. Исключение смежных или схожих психических патологий — шизофрении, аффективных расстройств и т. д.

Диагностика начинается с обращения к психиатру. По жалобам и ответам на вопросы врач определяет тяжесть заболевания. По возможности он опросит и родственников больного: они могут дополнить картину объективными сведениями, которые сам человек может либо недооценивать, либо скрывать. Для диагностики и лечения обсессивно-компульсивного расстройства у детей участие родителей обязательно: ребенок не всегда хочет и может объяснить свои ощущения и эмоции.

Психометрическая оценка тяжести болезни проводится с помощью шкалы Йеля-Брауна. Это список возможных обсессий и компульсий. Их можно оценить в числовом выражении — от 1 до 4, а потом сложить для получения суммы баллов.

Физикальное обследование включает измерение антропометрических данных и поиск повреждений на теле, потенциально связанных с выполнением компульсивных движений.

Лабораторных методов диагностики ОКР не существует, но врач может назначить анализы:

ОАК и ОАМ, биохимию крови, кровь на гормоны щитовидной железы. Это нужно для исключения клинически сходных заболеваний и оценки риска побочных эффектов при медикаментозном лечении.

Электроэнцефалограмма рекомендуется для изучения биоэлектрической деятельности мозга и выявления органических поражений ЦНС.

Кардиограмма — для выявления сердечно-сосудистых патологий.

МРТ — при подозрении на органические поражения мозга.

Лечение

Есть несколько методов лечения данной патологии, наилучшие результаты демонстрирует их разумное сочетание. Подбор терапии, необходимость госпитализации, длительность курсов лечения — все это определяется в индивидуальном порядке, в зависимости от исходного состояния пациента.

Медикаментозная терапия нужна для снятия острых симптомов и в качестве подготовки к психотерапии. Она основана на применении:

• СИОЗС — Флуоксетина, Сертралина, Эсциталопрама и т. п.;
• транквилизаторов — Диазепама, Лоразепама, Транксена;
• антидепрессантов, в основном трициклических — Имипрамина, Кломипрамина.
• противосудорожных — Клоназепама, Карбамазепина;
• нейролептиков — Тиоризадина, Тералена.

Психотерапии отводится ведущая роль в терапии навязчивых состояний. Она проводится с целью коррекции поведения и эмоциональной оценки происходящего. Самым действенным методом признана когнитивно-поведенческая терапия. Работа с психикой помогает найти причину отклонений, научиться сопротивляться проявлениям, уменьшать количество компульсий и упрощать их. Используя метод экспозиции, специалист намеренно погружает больного в ситуацию, провоцирующую компульсии. Это снижает тревогу, вызванную обсессиями, помогает бороться с желанием выполнить ритуалы.

В дополнение к основным методам практикуются индивидуальные сеансы психотерапии, гипноз, аутогенные тренировки. В лечении ОКР у детей предпочтительны игровые методы, сказкотерапия и пр. Программа лечения детей при ОКР может включать физиотерапию, гештальт-терапию, телесно-ориентированные методики.

Прогноз и профилактика

Случаи полной ремиссии встречаются редко, обычно лечение заканчивается стабилизацией самочувствия, иногда требуется поддерживающая терапия. Если корни заболевания глубоко в сознании пациента, после лечения могут наблюдаться попытки вернуться к прежним паттернам поведения. Врач может порекомендовать продолжать индивидуальную психотерапию или назначить легкие нейролептики.

Меры профилактики скорее общие, чем специфические, т. к. этиология явления не уточнена до сих пор. Во избежание манифеста болезни у ребенка родителям рекомендуется предотвращать перфекционизм, зацикливание и другие компульсивные состояния на этапе воспитания, способствовать укреплению иммунитета, развивать стрессоустойчивость.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов. Эффективные методы:

• психотерапия;
• отказ от психоактивных веществ;
• введение в рацион продуктов, богатых триптофаном;
• соблюдение врачебных назначений и рекомендаций.

Мнение эксперта

Марьяна Герасименко, семейный врач, психиатр, нарколог, описывает виды навязчивостей:

• Мысли. Тексты, стихи, песни, размышления о пустых, неважных вещах. Идеи, противоречащие моральным установка больного, в т. ч. имеющие религиозную или сексуальную окраску.
• Воспоминания. Образы из прошлого, обычно негативного толка. Невольный возврат в психотравмирующие ситуации.
• Действия. Целый спектр вынужденных движений — облизывание губ, щелканье суставами, поправление волос и т. д. Сюда же относят попытки постоянно пересчитывать или переставлять предметы.
• Фобии. Обычно представлены страхом заразиться инфекцией или заболеть, но могут выражаться в боязни высоты, открытых пространств и т. д., постоянных опасениях за жизнь близких.
• Опасения и сомнения. Сильная тревожность, основанная на паническом страхе неудачи, неуверенности в своих поступках. Человек боится, что не сможет выполнить что-то в будущем, сомневается, все ли правильно сделал в прошлом.

Список литературы

• Клинические рекомендации «Обсессивно-компульсивное расстройство». Разраб.: Российское общество психиатров. – 2019.
• Психиатрия. Учебник. Под редакцией В.К. Шамрея, А.А. Марченко. Санкт-Петербург. СпецЛит, 2019.
• Семченко Л.Н., Костина М.Ю. Обсессивно-компульсивное расстройство и его профилактика у подростков // Вестник Совета молодых ученых и специалистов Челябинской области. – Т. 1. – № 1 (20). – 2018.
• Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. ст. А. Б. Хавина. — М.: Академический Проект, 2004. — 848 с.
• Свядощ А. М. Неврозы (руководство для врачей). — СПб.: Питер Паблишинг, 1997.
• Иванова Н. В. К вопросу о неврозе навязчивых состояний // Вестник Бурятского государственного университета. — 2009. — №5.